かず先生のサイエンスショー　参加者募集

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（お申し込みの際は、以下の項目をご記入ください。）
（１）参加されるお子さまの人数　　（２）お子さまの氏名（フリガナ）
（３）お子さまの年齢　　（４）保護者さまのお名前（フリガナ）　
（５）性別　　（６）生年月日　 （７）電話番号　　（８）郵便番号　　（９）住所
（10）メールアドレス

（注）参加するお子様が複数名いる場合は、全員分ご記入ください。
６名以上の場合は特記事項欄にご記入ください。

（注）電話番号は携帯番号もしくはご自宅の電話番号をご記入ください。